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Dichiarazione d'adesione

Con il modulo d'adesione qui di seguito ci si può iscrivere a Retina Suisse. Alle persone iscritte inviamo conferma e un bollettino di versamento per la tassa sociale. La tassa sociale annua ammonta a CHF 50.-.

Desidero aderire a Retina Suisse Paziente Genitore Donatore/donatrice

Informazioni/ Documentazione
tedesco francese italiano
scritte su cassetta

Informazioni supplementari (solo per membri genitori)

Diagnosi
Retinite pigmentosa (RP)
Degenerazione maculare giovanile
Sindrome di Usher
altre
sconosciuta

Handicap uditivo
leggero
grave
nessuno